SANTE — La bronchiolite aigüe du nourrisson

Secours à victime — La bronchiolite aigue du nourrisson est une infection respiratoire basse. Elle est due le plus souvent au Virus Respiratoire Syncitial (VRS). Elle atteint les nourrissons de moins de 2 ans et sévit dès l’automne pour menacer les plus petits. Mais attention, il ne faut pas relâcher la vigilance jusqu’à l’hiver. Voici comment reconnaître les symptômes pour agir dans les meilleurs délais et les meilleures conditions.

Epidémiologie

La bron­chio­lite est fré­quente chez des enfants de 2 à 8 mois. En France elle touche chaque hiver 30% des nour­ris­sons de moins de 2 ans. L’épidémie com­mence en sep­tembre et connait un pic en Décembre pour se ter­mi­ner à la fin de l’hiver.

Physiopathologie

Quel que soit l’agent viral en cause, la trans­mis­sion du virus est inter­hu­maine par voie directe (toux et éter­nue­ments) ou par voie indi­recte (mains et maté­riel souillé). Le virus sur­vit 30 minutes sur la peau et 6 à 7 heures sur les objets (jouets, table à lan­ger) ou sur le linge. Ceci explique que la vie en col­lec­ti­vi­té est un fac­teur de risque de conta­mi­na­tion. La durée de conta­gio­si­té est d’environ 3 semaines. Après une période d’incubation de 2 à 8 jours, le virus se mul­tiple dans la muqueuse nasale, dif­fuse rapi­de­ment et gagne les bron­chioles terminales.

La bron­chio­lite est une atteinte inflam­ma­toire obs­truc­tive des bron­chioles. L’obstruction des bron­chioles est due à dif­fé­rentes choses : les cel­lules de la paroi bron­chique nécrosent (mort cel­lu­laire) ce qui pro­voque un œdème de la paroi et les sécré­tions bron­chiques sont aug­men­tées d’où la créa­tion de bou­chons muqueux (mucus). Toutes ces lésions sont poten­tiel­le­ment réver­sibles. L’évolution se fait géné­ra­le­ment spon­ta­né­ment par l’évacuation des bou­chons muqueux, par la régres­sion de l’inflammation et par la régé­né­ra­tion des cel­lules de la paroi bron­chique. Il faut cepen­dant 3 à 4 semaines pour que ces lésions soient par­fai­te­ment réparées.

Le nour­ris­son est par­ti­cu­liè­re­ment fra­gile et donc sen­sible à l’infection par le VRS. En effet, à cet âge, les bronches sont de très petite taille et la moindre hyper­sé­cré­tion pro­voque l’obstruction de la bron­chiole. Les défenses immu­ni­taires ne sont pas opti­males. Et, si l’enfant est un ancien pré­ma­tu­ré, il existe des séquelles res­pi­ra­toires (bron­cho­dys­pla­sie) qui favo­risent les infec­tions. Le taba­gisme pas­sif favo­ri­se­rait éga­le­ment l’infection.

L’évolution est bénigne, mais dans de rares cas, la bron­chio­lite peut mettre en jeu le pro­nos­tic vital par détresse res­pi­ra­toire aiguë.

Diagnostic

Le diag­nos­tic est cli­nique. Elle peut faire suite à une rhi­no­pha­ryn­gite peu fébrile avec toux sèche. Les signes sont une dys­pnée avec une tachy­pnée et/​ou des signes de lutte. A l’auscultation on entend des sibi­lants et ou des cré­pi­tants prin­ci­pa­le­ment à l’expiration. Cette dys­pnée entraine fré­quem­ment une baisse de la prise alimentaire.

La mala­die est le plus sou­vent bénigne per­met­tant une prise en charge ambu­la­toire. L’évolution est le plus sou­vent favo­rable en 8 à 10 jours. Une toux rési­duelle peut per­sis­ter une quin­zaine de jours.

Les com­pli­ca­tions exis­tantes sont l’apparition d’une détresse res­pi­ra­toire d’intensité variable, une sur­in­fec­tion bac­té­rienne pul­mo­naire ou ORL (otite,sinusite), une déshy­dra­ta­tion par mau­vaise prise alimentaire.

Les critères d’hospitalisations

• Etat géné­ral : teint gris, enfant gei­gnard, com­por­te­ment inha­bi­tuel, somnolent
• Etat res­pi­ra­toire : FR > 60/​min, signes de lutte (figure ci-des­sous : 1=tirage sus-ster­nal, 2=creux xiphoï­dien, 3=balancement tho­ra­co-abdo­mi­nal), Satu­ra­tion pul­sée en oxy­gène < 94% en air ambiant après désobs­truc­tion rhi­no­pha­ryn­gée, apnée et ou cyanose
• Ter­rain fra­gile : Age < 6 semaines ou pré­ma­tu­ré < 32 SA et âge cor­ri­gé < 3 mois ; patho­lo­gie sous-jacente à risque de décom­pen­sa­tion : patho­lo­gie pul­mo­naire, car­dio­pa­thie isché­mique, patho­lo­gie neu­ro­mus­cu­laire, dif­fi­cul­tés psy­cho sociales
• Troubles diges­tifs : prise de moins de la moi­tié de la ration habi­tuelle ou vomis­se­ments itératifs

Le traitement

Pour une prise en charge ambulatoire :

• désobs­truc­tion rhi­no­pha­ryn­gée autant de fois que néces­saire, elle per­met de désobs­truer les voies aériennes supérieures,
• nutri­tion frac­tion­née : pro­po­ser plu­sieurs fois par jour des petites quan­ti­tés de nour­ri­ture ou biberons,
• posi­tion déclive à 30° afin de faci­li­ter les écoulements,
• arrêt du taba­gisme pas­sif et bonne aéra­tion des lieux de vie,
• kiné res­pi­ra­toire à discuter.

La désobs­truc­tion rhi­no­pha­ryn­gée ne doit pas être trau­ma­tique. Il faut cepen­dant qu’elle soit effi­cace afin de per­mettre la bonne libé­ra­tion des voies aériennes supé­rieurs. Le nour­ris­son doit être posi­tion­né sur le côté. La désobs­truc­tion com­mence par la narine supé­rieure à l’aide d’une pipette de sérum phy­sio­lo­gique. Après l’avoir vidée entiè­re­ment, la narine doit être obs­truée afin que le liquide accom­pa­gné des secré­tions sortent du côté contro­la­té­ral. La même opé­ra­tion doit être effec­tuée de l’autre côté. Et ceci autant de fois que néces­saire en insis­tant avant les repas et les couchers.

Si la prise en charge est hos­pi­ta­lière en cas de signe de gra­vi­té : désobs­truc­tion rhi­no­pha­ryn­gée, nutri­tion par sonde gas­trique si mau­vaise prise ali­men­taire, oxy­gé­no­thé­ra­pie si Satu­ra­tion pul­sée en oxy­gène < 94%, aéro­sols de sérum phy­sio­lo­gique, kiné respiratoire.

Prévention

Des mesures simples sont recom­man­dées en période épidémique :

• Lavage simple des mains à l’eau et au savon
• Décon­ta­mi­na­tion quo­ti­dienne des objets et des sur­faces en collectivité
• Des anti­vi­raux (Anti­corps anti VRS) existent mais sont réser­vés aux nour­ris­sons très fra­giles, anciens pré­ma­tu­rés ou por­teurs de bronchodysplasie