[tag-adh] A la Brigade, après chaque intervention, et particulièrement à la suite d’un incident, d’un accident ou d’un drame, un processus d’enquête, d’analyse, de réflexion appelé « retour d’expérience » est mis en œuvre. Les conclusions de cette étude sont portées à la connaissance de tous par une large communication. Cette démarche « qualité » piloté essentiellement pour la partie opérationnelle par le bureau planification opérationnelle (BPO) et le bureau de médecine d’urgence (BMU), s’est largement professionnalisé.

La rédac­tion Allo18 — Publié le 15 mars 2019 — Modi­fiée le 21 juillet 2024 à 09 h 41 

Le retour d’expérience trouve son ori­gine dans le monde de l’industrie où il est uti­li­sé depuis de nom­breuses années. Il amé­liore le savoir-faire et l’efficacité du fonc­tion­ne­ment, notam­ment dans le cadre de la pré­ven­tion des risques pour les per­sonnes. « C’est dans l’aéronautique (voir page 52), la méde­cine et le nucléaire que le retour d’expérience est le plus fré­quem­ment uti­li­sé. Car en effet, dans ces domaines spé­ci­fiques, l’erreur peut immé­dia­te­ment conduire à des catas­trophes mor­telles de grandes ampleurs, pré­cise le lieu­te­nant-colo­nel Phi­lippe Baillé, chef du bureau pla­ni­fi­ca­tion opé­ra­tion­nelle de la BSPP. Ce dis­po­si­tif de pro­grès, indis­pen­sable à tout corps de métier, per­met de sou­li­gner les bonnes pra­tiques et de cor­ri­ger les défi­ciences. En ce sens, les tra­vaux de Franck E. Bird, ini­tiés en 1969 pour le compte d’une com­pa­gnie d’assurance sont très for­ma­teurs. Consi­dé­rés comme les piliers du rai­son­ne­ment en sécu­ri­té, ils consis­taient à étu­dier les sta­tis­tiques de près de deux mil­lions d’accidents indus­triels. Les conclu­sions de l’analyste ont débou­ché sur la pyra­mide des risques de Bird et sur la ratio 1 – 10-30 – 600 : un décès cor­res­pon­dant à dix acci­dents inva­li­dants, trente bles­sures sans inva­li­di­tés et 600 dégâts maté­riels exclu­sifs. « Cette étude, riche d’enseignement, est une repré­sen­ta­tion sym­bo­lique de la répar­ti­tion sta­tis­tique des situa­tions à risques et des acci­dents, explique lieu­te­nant-colo­nel Baille. Nous pou­vons par­fai­te­ment la trans­po­ser aux risques encou­rus par notre per­son­nel sur opé­ra­tions. Le prin­cipe de la pyra­mide de Bird exprime le fait sui­vant : la pro­ba­bi­li­té de la sur­ve­nue d’un acci­dent grave aug­mente avec le nombre d’incidents. La théo­rie consiste donc à dire que si notre Ins­ti­tu­tion réus­sit à réduire le nombre d’incidents au bas de la pyra­mide, le nombre d’accidents situés en par­tie haute sera for­cé­ment réduit d’autant. Pour cela, la chaîne de com­man­de­ment de la Bri­gade doit encou­ra­ger la « culture de l’erreur », car plus sou­vent nous aurons connais­sance de faits mineurs et plus nous pour­rons agir sur les évè­ne­ment graves. Le fac­teur humain est éga­le­ment un para­mètre à prendre en compte. Nos sapeurs-pom­piers doivent par­fai­te­ment connaître la doc­trine pour pou­voir excep­tion­nel­le­ment s’en affran­chir lorsque cela est néces­saire. C’est à ce moment qu’une erreur peut par­ve­nir. Alors que celui qui ne connaît pas ses textes s’expose à un plus gros risque de fautes. L’erreur humaine est par­don­nable, la faute ne l’est pas. »

Au-delà de sa capa­ci­té à faire évo­luer l’Institution en orien­tant les néces­saires adap­ta­tions opé­ra­tion­nelles et maté­rielles, le retour d’expérience consti­tue avant tout une oppor­tu­ni­té de par­tage et d’apprentissage pour l’ensemble des sapeurs-pom­piers de Paris. « Le RETEX est une phi­lo­so­phie de vie pour celui qui veut pro­gres­ser en per­ma­nence. Il agit comme un véri­table accé­lé­ra­teur d’expérience, explique le com­man­dant Patrick Parayre, chef de la sec­tion études doc­trine RETEX du BPO. C’est une démarche qui doit être active et volon­taire de la part de tous les acteurs du ter­rain. Cha­cun a un rôle à jouer, du gra­dé de recon­nais­sance à l’officier de garde com­pa­gnie. À la BSPP, il peut prendre dif­fé­rentes formes. D’une manière infor­melle, par un simple « à vos rangs », effec­tué der­rière le four­gon pour débrie­fer de la fuite de gaz et des dif­fé­rents organes de cou­pure d’urgence exis­tants. D’une manière offi­cielle, comme c’est le cas pour les grands feux néces­si­tant une étude beau­coup plus pous­sée, avec notam­ment la contri­bu­tion et l’analyse de plu­sieurs intervenants. »

UN RÉSEAU BIEN ORGANISÉ

Dans sa forme la plus abou­tie, le RETEX est la résul­tante de l’analyse appro­fon­die d’une action de ter­rain, tou­jours issue d’interventions ou d’exercices majeurs. Il s’appuie sur une chaîne à trois niveaux dont le prin­ci­pal contri­bu­teur demeure la com­pa­gnie d’incendie et de secours. Géné­ra­le­ment, c’est elle qui ini­tie la créa­tion de la fiche de retour d’expérience (FIREX). Sa rédac­tion est appuyée par toutes les infor­ma­tions néces­saires à la com­pré­hen­sion des évè­ne­ments : main cou­rante opé­ra­tion­nelle, récit des inter­ve­nants, pho­tos, etc. Cette fiche est ensuite trans­mise au grou­pe­ment pour être exploi­tée. Lorsqu’il s’agit d’opérations impor­tantes ou com­plexes, l’ensemble des chefs de déta­che­ments ayant par­ti­ci­pé à l’intervention se réunissent, exposent et com­mentent les actions entre­prises. Lors de cet échange, le BPO, der­nier éche­lon et pilote de la spé­cia­li­té RETEX, étoffe le dos­sier avec le rap­port du groupe d’investigation post-incen­die appuyé par la spé­cia­li­té du des­sin opé­ra­tion­nel. L’analyse des bandes sonores des appels ¹⁸⁄₁₁₂ et des témoi­gnages des sapeurs-pom­piers viennent com­plé­ter le dos­sier. « Dans les 72 heures qui suivent l’opération, un entre­tien de recueil de ren­sei­gne­ments à chaud est effec­tué par un per­son­nel du bureau pla­ni­fi­ca­tion opé­ra­tion­nelle, pré­cise le com­man­dant Patrick Parayre. Lors d’un face à face orga­ni­sé avec les inter­ve­nants, tous les détails pou­vant aider à la com­pré­hen­sion des faits sont abor­dés. Pour une meilleure ana­lyse ulté­rieure, ces don­nées sont enre­gis­trées à l’aide d’un dic­ta­phone numé­rique. Il est impor­tant de ren­con­trer toutes les per­sonnes pré­sentes au cours de l’opération, du sapeur « ser­vant », jusqu’au colo­nel de garde. » Poser les bonnes ques­tions et récol­ter les infor­ma­tions idoines demandent des com­pé­tences spé­ci­fiques ; c’est un métier à part entière. En ce sens, la Bri­gade s’est rap­pro­chée d’un expert en la matière. Dix cadres de l’Institution ont reçu une for­ma­tion. Conduite sur quatre jour­nées, elle est des­ti­née à inté­grer les tech­niques d’entretien d’explicitation. Pro­chai­ne­ment, des réfé­rents « grou­pe­ment » seront for­més à leur tour. Le retour d’expérience et notam­ment le par­tage de son vécu ont un reten­tis­se­ment posi­tif sur l’aspect psy­cho­lo­gique des indi­vi­dus. En lien direct et per­ma­nent avec le bureau de sou­tien psy­cho­lo­gique de la divi­sion san­té, la cel­lule RETEX agit tou­jours confor­mé­ment aux recom­man­da­tions des psy­cho­logues de l’Institution.

RESTITUTION ET ÉVALUATION DES PRECONISATIONS

Lorsque toutes les per­sonnes sont enten­dues, des études com­plé­men­taires peuvent être réa­li­sées en interne par les bureaux métier, ou en externe avec le Labo­ra­toire cen­tral de la pré­fec­ture de Police (LCPP) par exemple. Enfin, une ana­lyse com­plète est réa­li­sée en pre­nant en compte tous les élé­ments. Elle est dif­fu­sée à l’ensemble du per­son­nel de la Bri­gade et per­met de faire évo­luer les règle­ments et l’engagement opé­ra­tion­nel. « Nous nous atta­chons à tou­jours don­ner une conclu­sion aux études. Elle doit être la plus péda­go­gique pos­sible, com­prise de tous », confie le com­man­dant Patrick Parayre.
« En fonc­tion du résul­tat don­né et de son impor­tance sur la sécu­ri­té des hommes et des femmes enga­gées sur opé­ra­tion, une note de ser­vice peut être rédi­gée, des règle­ments peuvent être modi­fiés, un concept créé… Pour exemple, le retour d’expérience lié aux grands feux a don­né nais­sance à l’ensemble grande puis­sance (EGP). Com­po­sé d’un FMOGP, d’une BEM, de deux FACA, de deux BEA, de deux VID et d’un VLR chef de garde, il est la réponse par­faite pour per­mettre au COS de dis­po­ser plus rapi­de­ment et en anti­ci­pa­tion d’une puis­sance hydrau­lique immé­diate et adap­tée au risque. »

DES ARCHIVES QUI PARLENT

C’est en 2005 que la Bri­gade crée sa propre cel­lule RETEX. Depuis 2018, le bureau pla­ni­fi­ca­tion opé­ra­tion­nelle (BPO) et le bureau de méde­cine d’urgence (BMU) ont fusion­né leur riche et consé­quente base de don­nées. Les d’interventions et les ensei­gne­ments dans des domaines très variés sont des sources d’inspiration au ques­tion­ne­ment et à l’évolution néces­saire de la doc­trine opé­ra­tion­nelle. « Nous pos­sé­dons un outil de recherche mul­ti­cri­tère per­met­tant par exemple, de retrou­ver toutes les inter­ven­tions avec une pro­pa­ga­tion ver­ti­cale ou celles concer­nant une per­sonne décé­dée lors d’un feu de cage d’escalier, explique le chef de la sec­tion RETEX. La Bri­gade a pour ambi­tion de com­mu­ni­quer les conclu­sions des études de manière plus large et plus acces­sible, per­met­tant une meilleure appro­pria­tion et un par­tage des élé­ments de fond. « Les résul­tats de nos tra­vaux sont très satis­fai­sants, explique le lieu­te­nant-colo­nel Baillé. Nous avons récem­ment com­mu­ni­qué sur la pro­blé­ma­tique d’une rup­ture d’attaque subie lors d’un feu d’appartement au sein d’un bâti­ment d’habitation de la 4^e famille. Il n’est en effet pas rare de consta­ter que des corps étran­gers, cachés dans les colonnes sèches peuvent venir obs­truer l’orifice des lances à eau. C’est pré­ci­sé­ment ce qu’il s’est pas­sé lors d’un incen­die sur le sec­teur du 1^er GIS. Plus tard, sur le sec­teur du 2^e GIS, l’évènement s’est répé­té. Le porte-lance connais­sait les ensei­gne­ments de ce pré­cé­dent retour d’expérience. Il a donc pu agir en consé­quence, en rem­pla­çant sa lance et en pro­cé­dant rapi­de­ment à l’extinction de l’appartement embra­sé. » Pour aller encore plus loin dans le domaine et conti­nuer la pro­fes­sion­na­li­sa­tion de cette dis­ci­pline, un BSP, véri­table réfé­ren­tiel trai­tant du retour d’expérience devrait pro­chai­ne­ment paraître.

Le RETEX de demain, commence aujourd’hui : ” Penser autrement ”

Dans quelle mesure le Retex influe-t-il sur l’évolution tech­no­lo­gique ? Com­ment cela se tra­duit-il concrè­te­ment, dans les études pros­pec­tives de la Bri­gade ?
L’innovation est à la jonc­tion d’une capa­ci­té tech­no­lo­gique et d’une vision stra­té­gique. C’est donc à l’aune de ce que sera l’environnement d’engagement du sapeur-pom­pier de Paris, demain, que le bureau études et pros­pec­tive (BEP) s’intéresse au Retex.
Si le BEP s’intéresse au Retex, c’est en pre­mier lieu pour com­plé­ter sa vision pros­pec­tive de la ville de demain. Sur les grandes évo­lu­tions de la méga­pole pari­sienne, il nous faut recher­cher les risques ou menaces qui pour­raient appa­raître et nous ame­ner à des asymp­totes opé­ra­tion­nelles, c’est-à-dire à des envi­ron­ne­ments ou le sapeur-pom­pier de Paris ne sera pas, ou plus, en mesure d’intervenir à cause de limites humaines, maté­rielles et tech­no­lo­giques. Il s’agit alors pour nous de recher­cher les signaux faibles sus­cep­tibles de carac­té­ri­ser ces asymp­totes.
En ce sens, les Retex qui inté­ressent le BEP ne sont pas néces­sai­re­ment ceux qui pro­viennent de la Bri­gade, mais davan­tage ceux issus d’environnements ou les évo­lu­tions que nous pré­sen­tons sont déjà à l’œuvre depuis plus long­temps. Par exemple, il est inté­res­sant pour le BEP de veiller les évo­lu­tions sur cer­taines grandes métro­poles du Sud-Est asia­tique qui sont pré­cur­seurs dans beau­coup de domaines, là où Paris est encore aux pré­mices d’une mue tech­no­lo­gique, bâti­men­taire, socié­tale… (concept de smart city).
Le résul­tat de ce tra­vail ité­ra­tif, émer­ge­ra sur le long terme. Il va per­mettre d’orienter les axes de recherches scien­ti­fiques grâce à des échanges régu­liers entre­te­nus avec dif­fé­rents réseaux de labo­ra­toires. La par­tie émer­gée de cet ice­berg a été visible de tous lors du col­loque scien­ti­fique orga­ni­sé par la Bri­gade, le 3 avril 2018 au sein de la Cité des sciences et de l’industrie de la Vil­lette.
Outre les axes de recherches à pri­vi­lé­gier, ce tra­vail en amont va aus­si lui per­mettre d’arrêter cer­tains choix tech­no­lo­giques qui sem­ble­ront plus adap­tés aux envi­ron­ne­ments de demain et anti­ci­per ain­si une éven­tuelle sur­prise ou rup­ture opé­ra­tion­nelle, c’est-à-dire un envi­ron­ne­ment où nous serions dans l’incapacité d’intervenir.
Enfin, cette ana­lyse du Retex, cou­plée aux orien­ta­tions des axes de recherches, amène par­fois le BEP à pro­po­ser au com­man­de­ment de lan­cer des recherches en propre, là où nous consta­tons des vides tech­no­lo­giques, sou­vent des acteurs économiques.

LCL Fabian Testa

Investigations autour du feu

Direc­te­ment lié au RETEX opé­ra­tion­nel, la Bri­gade a créé depuis de nom­breuses années main­te­nant, un groupe et une garde de recherche des causes et cir­cons­tances des incen­dies (RCCI) s’appuyant sur une métho­do­lo­gie précise.

Les inves­ti­ga­tions menées per­mettent non seule­ment de déter­mi­ner le lieu d’origine du sinistre, mais aus­si des causes sup­po­sées, des cir­cons­tances immé­diates et du mode de déve­lop­pe­ment de l’incendie. Défi­nies par la cir­cu­laire minis­té­rielle de réfé­rence, les mis­sions de la RCCI sont les suivantes :

• Contri­buer au déve­lop­pe­ment d’une base de don­nées et de sta­tis­tiques, dans le but d’améliorer les mesures de pré­ven­tion incen­die dans les bâtiments ;
• amé­lio­rer les réfé­ren­tiels rela­tifs aux domaines de la pla­ni­fi­ca­tion et de la pré­pa­ra­tion opé­ra­tion­nelle, ain­si qu’à la conduite des opérations ;
• réduire ou éli­mi­ner la pos­si­bi­li­té d’incendies similaires ;
• éla­bo­rer des pro­po­si­tions visant à infor­mer ou à édu­quer la population ;
• défendre les inté­rêts de la BSPP et appuyer la sec­tion contentieux ;
• exploi­ter les conclu­sions rete­nues afin de faire évo­luer les textes, les doc­trines, les concepts d’emploi, les règles d’engagement, ou encore les équi­pe­ments individuels.

La garde RCCI
Com­pre­nant au moins d’un sapeur-pom­pier inves­ti­ga­teur et d’un équi­pier, la garde RCCI est pré­fé­ren­tiel­le­ment com­po­sée d’hommes ou de femmes issus des bureaux pla­ni­fi­ca­tion opé­ra­tion­nelle ou pré­ven­tion. Ils doivent répondre à cer­tains critères :

• être recon­nu apte médi­ca­le­ment aux mis­sions RCCI ;
• être titu­laire du module RCCI vali­dé par l’ENSOSP, pour l’investigateur ;
• être titu­laire du PRV2* et pos­sé­der une expé­rience opé­ra­tion­nelle d’au moins 5 ans du niveau chef de garde pour l’équipier ;
• être ins­crit sur une liste qui paraît annuellement ;
• être au moins du grade de sergent-chef.

Outre le recueil de ren­sei­gne­ments, l’inspection des lieux, la prise de pho­tos et/​ou de vidéos, mais aus­si la pro­tec­tion des indices, la garde RCCI reste en rela­tion étroite et bien sou­vent sous l’autorité des experts du Labo­ra­toire cen­tral de la pré­fec­ture de Police (LCPP).

En cas d’accident sur feu, d’explosion, voire d’effondrement, impli­quant le décès ou l’état d’urgence abso­lue d’un mili­taire du corps, elle reste seule en charge du ras­sem­ble­ment et de la trans­mis­sion des EPI*, ARI*, équi­pe­ments radio ou encore effets per­son­nels, au groupe RCCI.

Le groupe RCCI
Affec­tés au sein du bureau pla­ni­fi­ca­tion des opé­ra­tions, les pom­piers du groupe RCCI pos­sèdent les pré­ro­ga­tives sui­vantes :
- Vali­der et exploi­ter les infor­ma­tions four­nies par la garde RCCI ;
- par­ti­ci­per au pro­ces­sus de RETEX par l’analyse des sinistres. Il par­ti­cipe notam­ment aux comi­tés RETEX en four­nis­sant les élé­ments d’analyse RCCI ;

• recueillir et échan­ger des infor­ma­tions avec l’ensemble des ser­vices du LCPP ou tout autre acteur en matière de RCCI ;
• mener les inves­ti­ga­tions com­plé­men­taires si besoin ;
• défé­rer aux réqui­si­tions judi­ciaires dans le cadre d’enquêtes pénales ;
• conce­voir des actions d’éducation de la population ;
• pré­pa­rer les FMA du domaine RCCI ;
• rédi­ger le rap­port annuel d’activités RCCI ;
• par­ti­ci­per à la for­ma­tion des inves­ti­ga­teurs RCCI avec l’ENSOSP.

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